miejsce, data
imię i nazwisko
adres
Sąd Okręgowy w […]
WNIOSEK O REJESTRACJĘ DZIENNIKA
Realizując obowiązek rejestracyjny określony w art. 20 ustawy z dnia 26 stycznia 1984 roku Prawo prasowe, niniejszym wnoszę o zarejestrowanie dziennika (bloga) prowadzonego pod adresem internetowym […] o tytule […].
Adres i siedziba redakcji: […]
Dane osobowe redaktora naczelnego oraz wydawcy: [imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców, adres, obywatelstwo]
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i nie jestem pozbawiony praw publicznych.
[podpis]